Az egészségügy szerteágazó területén kiemelten kezelendő a szűkebben vett gyógyítás, hiszen ez az a világ, ahol a kereslet és a kínálat a dolog természetéből fakadóan leginkább tartós egyensúlytalanságot mutat fel. A gyógyítás minden körülmények között a legbonyolultabb szolgáltatásokat rejti magában; és szó szerint rejti. Legfontosabb jellemzője ugyanis az, hogy a keresletet támasztó beteg legtöbbször a pontos kórismét (diagnózist) sem tudja megadni, nemhogy az eredményes gyógymód (terápia) mikéntjéről fogalma lenne. A közgazdaságtanból jól ismert információs aránytalanság, ismeretkülönbség, információs aszimmetria leggyakrabban és legélesebben éppen a gyógyítás területén merül fel.
Elkerülhetetlen folyománya ennek a féloldalas, erősen kiegyensúlyozatlan gazdasági-társadalmi állapotnak, hogy a szolgáltatók jelentős erőfölényben vannak a gyenge alkuhelyzetű, minden szempontból kiszolgáltatott beteggel szemben. Ezt a kiszolgáltatottságot kínálat oldali verseny és azt megerősítő információs rendszer hiányában a szolgáltatók végletekig felfokozhatják. Egyrészt azzal, hogy fölös túlkereslet támasztására sarkallják a betegeket, másrészt úgy, hogy a jó minőségű szolgáltatást nem a hivatalos áron, hanem csak valamiféle többletfizetség terhe mellett (hálapénzért, vagy kapcsolati tőke igénybevétele nyomán) hajlandóak teljesíteni.18
A volt szocialista országokban a gyógyítás örökzöld problémáját további gondok tetézik. Ezek közül az egyik legfontosabb az, hogy a felosztó-kirovó elven működő, társadalombiztosítási jellegű egészségügy teljes szolgáltatási kényszerrel működik, vagyis olyanoknak is kénytelen ellátást nyújtani, akik semmilyen címen nem fizetnek egészségbiztosítási járulékot. Ez rendszerint megsokszorozza a potyautasok számát, és tovább fokozza a kereslet és a kínálat között amúgy is meglévő, nem csekély feszültséget.
Megjegyzendő, hogy az egészségügyben uralkodó társadalombiztosítás (Sozialversicherung) Nyugat-Európában elterjedt változata jóval durvább, mint a kelet-közép-európai; bizony gyakran megtagadja a szolgáltatásokat az illegális potyautasoktól. Ennek fegyelmező ereje - ha úgy tetszik, nevelő hatása - felbecsülhetetlen értékű. Egyrészt a munkavállaló - ha egyszer rájön, hogy munkaadója esetleg nem fizeti utána a megfelelő járulékot -, nyíltan követelni fogja, hogy a továbbiakban ez megtörténjen ahelyett, hogy továbbra is összejátszana munkaadójával a közterhek minimalizálása végett. Másrészt az önálló foglalkozásúak nem fognak igyekezni valamely legálisan potyautas hozzátartozójuk uszályába kerülve eltűnni a járulékfizetésre ténylegesen kötelezettek köréből.19
A szocialista gazdasági-társadalmi alakulat nem azzal okozta a legtöbb kárt, hogy fenntartotta volna a legtöbb országban már korábban bevezetett, kezdetben nem feltétlenül az egész társadalmat átfogó egészségbiztosítási rendszert, hanem azzal, hogy miközben univerzálissá, vagyis mindenki számára elvileg egyformán hozzáférhetővé tette az egészségügy javait, magát a társadalmi szintű biztosítást legfeljebb csak nevében tartotta meg. Igen érdekes, hogy működési módjukat tekintve brit típusú rendszerek jöttek létre annak idején a Közép- és Kelet-Európa szocialista országaiban is. A piactagadó gazdálkodás azonban azt eredményezte, hogy a fizetés nemcsak hogy elszakadt a szolgáltatástól - ez minden olyan rendszer sajátja, amelynél a szolgáltatásért nem kell fizetni annak igénybevétele helyén és idején -, hanem a felosztó-kirovó jellegű társadalombiztosítási elv is megszűnt érvényesülni abban a pillanatban, amikor a fizetés teljesen és tökéletesen elszakadt a szolgáltatástól.
Ha ehhez még hozzávesszük, hogy a piactagadó gazdaságban nem is volt adózás, hanem az állam mindent úgymond „ajándékként" adott polgárainak (sokkal inkább: alattvalóinak), aminek eredményeképpen a társadalom már a nemzetgazdasági szintű összefüggést sem láthatta, tapasztalhatta a befizetés és a szolgáltatások között, akkor kezünkben van a megértés kulcsa.
Névleges ingyenesség, elvileg általános hozzáférés, hihetetlen túlkereslet, végtelen sorbanállás, hiány és pazarlás, csapnivaló szolgáltatások, pénztőke és kapcsolati tőke rendszeres bevetése a hivatalos rendszer hibáinak egyéni kiküszöbölése végett, ennek nyomában mérhetetlen korrupció. Ezek voltak a gyógyítási rendszer szembeötlő jegyei a rendszerváltás pillanatában. Sajnos éppen ez az, ami reformok híján a legkevésbé sem változott. Sőt a helyzet romlott, mert a piacgazdaságban elvileg már van adózás, de van adócsalás és adóelkerülés is. Mindkettő nemzeti sport.
A gyógyítás kezdeti félreformja
Legyünk igazságosak; volt legalább két nagyobb lélegzetű részreform a rendszerváltást követően. Az egyik a háziorvosi hivatás magánosítása, a másik a társadalombiztosítás névleges helyreállítása. Az első nagy tartalmi reform, a második bizony csak üres, formális változtatás volt.
A háziorvosi hivatás magánosítása könnyű és népszerű reform, maguknak az orvosoknak is rengeteg hasznot hoz. Ha a háziorvos megkapja a hozzá bejelentkezett betegek után a fejpénzt, akkor ésszerűen összeegyeztethető két, egymással viaskodó érdek. Egyrészt az, hogy az orvos ne gyógyítson meg senkit, aki nem beteg (ne hívja vissza felesleges kezelésekre, amit gyakran megtenne, ha az orvos-beteg találkozók számában lenne érdekelt). Másrészt az, hogy akit nem tud a maga szintjén eredményesen kezelni, azt haladéktalanul küldje tovább a gyógyítási szolgáltatások hierarchiájának magasabb szintjeire (járóbeteg szakrendelésre, vagy kórházba).
A társadalombiztosítás jellegű finanszírozás helyreállítása önmagában fontos lépés, ha bízni lehet abban, hogy az állampolgárok járulékfizetési hajlandóságát fokozza az, ha látják, hogy befizetett pénzük egy elkülönült állami alap áttekinthető vérkeringésébe kerül, és valóban arra fordítják, mint amire címezték. Ez azonban elég ritkán van így. Az áttekinthetetlenség sok esetben nem javul elkülönült állami pénzalapok létrehozásával. Legfőbb oka ennek az, hogy tipikusan nem egy, hanem legalább kettő, esetleg három20 TB-kassza jön létre, amelyek között elszaporodnak a keresztfinanszírozások. Például a rokkantnyugdíjasok nyugdíját az egészségpénztár fizeti, amit adott esetben megtérít a központi költségvetés. Az öregségi nyugdíjasok milliói nem fizetnek egészségbiztosítási járulékot, tehát az ő esetükben is a központi költségvetésnek kell helytállnia. Gyakran egyes szociális juttatásokat is valamelyik társadalombiztosítási alapból fizetnek. Ennek az áttekinthetetlen dzsungelnek logikája nincs, eredménye viszont az, hogy elvész az értelme annak, amiért megteremtették az elkülönült állami pénzalapokat.
A társadalombiztosítás önkormányzatának létrehozására Magyarországon politikai okokból került sor, azért, hogy a járulékfizető munkavállalók és munkaadók képviselői, a szakszervezetek és a munkaadók érdekszövetségei befolyásolhassák, ellenőrizhessék a járulékok felhasználásnak mikéntjét. Nem vette észre senki, hogy ez az Országgyűlést jobb esetben megkettőző, rosszabb esetben megkerülő befolyásolás és ellenőrzés kifejezetten káros, hiszen a munkaadók és a munkavállalók képviselői nem az elkülönült állami pénzalapok fenntartható, kiegyensúlyozott gazdálkodásában, hanem a központi költségvetési támogatások maximalizálásában lesznek érdekeltek.21
Álreform helyett valódi reformot!
A valódi reform 2006 szeptemberében elkezdődhetett volna, és 2007-ben néhány vonatkozásban el is kezdődött. A gyógyszer-gazdaságossági törvény, a gyógyszerforgalmazás részleges liberalizálása, a kórházi ágyak számának csökkentése, súlyponti kórházak kijelölése hozott fontos eredményeket, noha nem ért el áttörést a minőség javulása, a verseny érdemi kibontakozása, a betegek helyzetének megerősítése tekintetében. Erre a több biztosítós finanszírozási modell lett volna hivatott, aminek alapjául szolgáló - rossz kompromisszumokkal terhelt de mégiscsak előrelépést jelentő - törvényt a magyar parlament két ízben is elfogadott.22
A több biztosítós modellt a továbbiakban kétszintű versenyző modellnek (two-tier competitive model) fogom hívni, és azt igyekszem elősegíteni, hogy az elképzelés ezen a néven gyökeresedjen meg a remélhetően újra induló reformvitákban. A verseny kétszintűsége arra kíván utalni, hogy mind a finanszírozás, mind pedig a szolgáltatások területén nyílt, áttekinthető, jól szabályozott, ámde alapvetően piaci érdekeltségű versenyre van szükség. Nem lehet ugyanis a szolgáltatók között addig versenyt teremteni, amíg a beteg továbbra is kiszolgáltatott helyzetben van.23 A beteg kiszolgáltatottsága viszont csak úgy enyhülhet (megszűnni sohasem fog), ha melléje lép valami jól informált, szakértelemmel bíró és lehetőleg tőkeerős intézmény, amely önérdekéből kifolyólag a beteg érdekét képviseli a szolgáltatókkal kezdeményezett alkufolyamatban.
Ez a jól informált, szakértelemmel bíró, tőkeerős intézmény elvileg lehetne maga a társadalombiztosítás is. Sajnos azonban állami monopólium jellegű szervezetet képtelenség úgy megreformálni, hogy önérdeke legyen a beteg érdekeit képviselni, s ha kell, akkor a szolgáltatókkal szemben fellépni jó minőségű, olcsó és hatékony szolgáltatások kikényszerítése végett. Nem elsősorban azért van ez így, mert a társadalombiztosítás állami intézmény és tipikusan a szolgáltatók (leszámítva a háziorvosokat) is állami tulajdonban vannak, hanem azért, mert a társadalombiztosítás mesterséges monopólium, önmaga egyáltalán nem kényszerül versenyre az ügyfelekért, bevétele nem függ közvetlenül azok számától és befizetéseitől, és ha hiánya van, annak fedezetére automatikus, korlátlan és teljesen ingyenes (vissza nem térítendő) támogatást nyújt a központi költségvetés.24
A finanszírozás magánosítása, privatizációja van tehát napirenden. Nem feltétlenül teljes mértékben. A versengő magánbiztosítókat nem feltétlenül a társadalombiztosítás helyett, hanem a mellett kellene létrehozni.
A kétszintű versenyző modell legfontosabb jellemzője, hogy hatékonyan képes összeegyeztetni a gyógyításban súlyosan egymásnak feszülő, gyakran ellentétes érdekeket. Kötelező magánbiztosítást javaslok, aminek tagja kell legyen minden 18 éven felüli állampolgár. Ez a kötelezettség nyilvánvalóan korlátozza az egyén választási szabadságát, de ezért cserébe korlátozzuk az egymással versengő magánbiztosítók választási szabadságát is.
A versengő biztosítók szabadsága három vonatkozásban is korlátozott. Egyrészt - és ez a legfontosabb -, hogy hozzájuk bejelentkező ügyfelet semmiképpen sem utasíthatnak el. Másrészt a kötelező biztosítás alapdíja minden ügyfél esetében azonos, abszolút értékben meghatározott, tehát nem lehet magasabb alapdíjat szedni idősebb, betegesebb, nagyobb kockázatú ügyfelektől. Harmadrészt minden ügyfélnek szigorúan ugyanazokat a szolgáltatásokat kell felajánlani, és ugyanazokat a szolgáltatókat kell egyenlő eséllyel hozzáférhetővé tenni.25
Mégis, ezek a korlátozások a verseny lényegét nem érintik. Ez abban áll, hogy végre a biztosítók versenyeznek az ügyfelekért. Ez bízvást feltehető, mert fejkvóta finanszírozás esetén a biztosítók az ügyfélszám növelésében lesznek elsősorban érdekeltek. Minél több az ügyfél, annál kisebb a fajlagos működési költség, annál magasabb lehet a nyereség. Másrészt az ügyfelek számának növekedése várhatóan jobban kisimítja a kockázatot, amely kisebb létszámú ügyfélkör esetében akár szélsőségesen is alakulhat.
A magán egészségbiztosítók közötti verseny a szolgáltatói oldalon viszont egyáltalán nem korlátozandó. A magánbiztosítóknak nincs kötelezettségük szerződni egyetlen konkrét szolgáltatóval sem. Éppen ez a biztosítéka annak, hogy a továbbiakban nem a betegek versenyeznek az orvosokért, hanem fordítva. Valójában itt arról van szó, hogy a szolgáltatók a magánbiztosítók kegyeiért kell, hogy versenyezzenek, ami végső soron a betegekért való versenyt eredményezi. A társadalombiztosítás kegyeiért ma senki sem versenyez, hiszen az egy túlpolitizált állami monopólium, így minden szolgáltató képes kikényszeríteni, hogy a TB szerződjön vele. Éppen ez változik több, egymással versengő magánbiztosító esetén. És ez a döntő.
Figyelemreméltó, hogy eddigi elemzésemben egyetlen szót sem szóltam a szolgáltatók tulajdonviszonyairól. Nem lényegtelen kérdés ez sem, de nem a legfontosabb. Ha ugyanis az egymással versengő magánbiztosítóknak nincs szerződéskötési kényszerük egyetlen szolgáltatóval sem, akkor ügyfeleik, a betegek érdekeit szem előtt tartva nyilván csak azokkal a szolgáltatókkal lépnek majd jogviszonyba, amelyek bizonyítottan képesek jó minőségű szolgáltatások nyújtására függetlenül tulajdonformájuktól. A biztosítók rendszeresen ellenőrzik és elemezik a különböző szolgáltatók tevékenységét, ennek alapján szerződéseiket csak azokkal újítják meg, akik megfelelnek az általuk támasztott magas minőségi és hatékonysági követelményeknek. Lesz olyan szolgáltató, amellyel egyetlen biztosító sem kíván szerződést kötni, így az tönkremegy. Mint a vállalati életben, úgy a gyógyításban is rendkívüli jelentőségre tesz szert a csőd és felszámolás hiteles fenyegetése, ami végső soron az egyik legfontosabb tényező a minőség és a hatékonyság folyamatos kikényszerítése végett!
A szolgáltatók között a biztosítók kegyeiért folytatott verseny megkövetel további lépéseket; ezek közül a legfontosabb a dolgozók közalkalmazotti jogállásának megszüntetése az állami tulajdonú intézményeken belül. Nem lehet ugyanis gúzsba kötve táncolni. Az állami (önkormányzati) szolgáltató intézmények csak akkor lesznek képesek versenyezni a bízvást szaporodó magán, szövetkezeti, egyházi, alapítványi tulajdonban lévő szolgáltatókkal, ha teljesen szabadon vehetnek fel, bocsáthatnak el és ismerhetnek el anyagilag bármely vezetőt, alkalmazottat. A szolgáltatók közötti verseny feltételeinek azonosnak kell lenni. Itt tehát valójában nem is kétszintű, hanem egyenesen háromszintű versenyről van szó: a biztosítók versengenek a betegekért, a szolgáltatók a biztosítókért (így végső soron a betegekért), az orvosok, ápolók és egyéb személyzet pedig a jó minőségű munkahelyekért, amivel végső soron ők is a betegekért versenyeznek! Csak remélni lehet, hogy ez munkájuk minőségében és a beteggel szembeni viselkedésükben is tükröződni fog. Végső soron ez az egész reform célja.26
Bizonyos, hogy ezzel a háromszintű versennyel a hálapénz, a korrupció gazdasági alapjai is fokozatosan meggyengülnek, visszaszorulnak. Mivel azonban a hálapénz nem pusztán anyagi, hanem kulturális jelenség is, maga a hálapénz nem biztos, hogy gyorsan és teljesen eltűnik.
A társadalombiztosítás reformja
A vázolt kétszintű, versenyző egészségbiztosítási modell sok szempontból hasonló a magán-nyugdíjpénztárak 1998-ban bevezetett rendszeréhez.
Legfontosabb közös vonás, hogy mindkét esetben a társadalombiztosítás első pillére mellett kerül sor a kötelező magánbiztosítás, mint második pillér megteremtésére. (Ha az egészségügyben is élne a kötelező magánbiztosítás, akkor itt is kialakulna a hárompilléres rendszer, hiszen önkéntes magánbiztosítás már régóta és sikerrel működik mindkét területen.)
A több pilléres rendszereknek megvan a maguk logikája, létjogosultsága mind az időskori nyugdíj, mind a gyógyítás területén. A társadalombiztosítás elsősorban a szolidaritásra, másodsorban az öngondoskodásra épül. A kötelező magánbiztosítás éppen fordítva: döntően öngondoskodási elven alapul, noha nem nélkülözi a szolidaritási elemet.27 Ha egy társadalomban az öngondoskodás szinte teljesen hiányzik, ráadásul az önkéntes szolidaritás is gyenge, akkor felbecsülhetetlen jelentőségre tesz szert minden olyan lépés, amely mindkettőt megerősíti, de elsősorban az öngondoskodást.
Az öngondoskodás és az önkéntes szolidaritás egymásnak elméletileg ellentmondó alapelvek, de lehet olyan társadalmi intézményeket teremteni, amelyek úgy képesek megteremteni ezek valamiféle összhangját, hogy mindkét elv az eddigiekhez képest jóval erősebben érvényesül.28 Éppen ilyen a többpilléres rendszer. Igen fontos, hogy a társadalom túlnyomó többsége (gyógyítás) vagy egyre növekvő hányada (nyugdíj) vegyen részt mindkét pillér munkájában, járuljon hozzá azok terheihez, élvezze hasznukat. Ennek nyomán megszokja, megérti, és belsőleg elfogadja, hogy a gyógyítás és a nyugdíj felbecsülhetetlen értékű, részben társadalmasított szolgáltatások, amelyek előállításához nemcsak szükséges, hanem érdemes is megfelelő mértékben hozzájárulni. Kialakulhat az egyéni, (állam)polgári felelősség semmivel sem pótolható közérzülete, amely a társadalom összeforrottsága (kohéziója, integrációja) szempontjából óriási jelentőségű.
Ha az elsősorban öngondoskodást megtestesítő kötelező magánbiztosítás gyökeret ver, akkor részben éppen ennek következtében új erőre kaphat az önkéntes szolidaritás is. Éppen ez az, amiért nem szabad és talán nem is érdemes kidobni a gyógyítás hajójából a társadalombiztosítási finanszírozás mai szemmel menthetetlennek tűnő ballasztját.29
Ha a társadalom felelős tagjainak módjuk van saját maguk részére mind kötelező, mind önkéntes magánbiztosítás formájában megfelelő színvonalú nyugdíjat és gyógyítást vásárolni, akkor talán kevésbé fognak ellenállni annak, hogy járulékaik egy része olyan befizetést tükrözzön, amiért cserébe valószínűleg nem kapnak arányos ellenszolgáltatást. Ennek természetesen az is feltétele, hogy a szolidaritási alapon teljesített többlet-befizetés célzottan a valóban rászorulókhoz jusson el.30
Kötelező magánbiztosítás mellett a társadalombiztosítási járulék mértéke és aránya természetesen csökken a maihoz képest. A nyugdíjrendszerben a második pillérbe történő befizetés súlya tovább növekedhetne, akár elérhetné az 50%-ot is. Az egészségbiztosításban a leginkább kívánatos megoldás az, ha a társadalom 18 éven felüli népességének minden tagja kivétel nélkül fizet havi tízezer forintos fix díjat, ami a második pillérbe folyik be. A dolgozó népesség ezen felül fizet valamennyi jövedelemarányos járulékot is, ami továbbra is a társadalombiztosítás egészségügyi ágazatát táplálja.31
A társadalombiztosítási járulékok mértékének és arányának változtatása nem pusztán a nyugdíj és a gyógyítás finanszírozási szerkezetét érinti, hanem a közteherviselés általános mértékének és arányainak a változását is. Íme egy kiváló példája annak, hogyan függ össze szinte mindegyik reform. Amikor később a közteherviselés gyökeres reformjával foglalkozom, mindig gondolok majd arra, hogy az adórendszer átalakítását célzó javaslatok sok szállal összefüggenek a társadalombiztosítás már taglalt reformjával.
A nyugdíjreform befejezése
A társadalombiztosítás reformjával szorosan összefügg a felosztó-kirovó elvű, társadalombiztosítási nyugdíjrendszer átalakítása is.
Az 1998-as reform hallatlan újítása a kötelező magán-nyugdíjpénztárak megteremtése volt, amit a nyugdíjrendszerben második pillérnek nevezünk. Ez paradigmatikus reform volt, hiszen alapvetően megváltoztatta a rendszer működési logikáját. Emellett részlegesen fontos változtatásokra került sor az első pillér esetében is, de azok csak a felosztó-kirovó rendszer működésének egyes mennyiségi mutatóit, paramétereit érintették, logikáját nem.32
Mint említettem, Lengyelország 1999-ben a magyar reformhoz képest tovább ment és paradigmatikus reform alá vetette a korábbi felosztó-kirovó elvű, társadalombiztosítási nyugdíjrendszert is. Felbecsülhetetlen előny lett volna, ha mi is követjük a lengyeleket ezen az úton. A svéd mintájú, névleges járulék-meghatározottságú (notional defined contribution, NDC) rendszer bevezetésével ugyanis megteremthető a továbbra is felosztó-kirovó elven működő társadalombiztosítási nyugdíjrendszer pénzügyi egyensúlya.
A hagyományos felosztó-kirovó társadalombiztosítási nyugdíjrendszernek két alapvető szerkezeti problémája van. Az egyik az, hogy mind a járulékok, mind a járadékok mértékét rögzíteni akarja. Márpedig ez elvileg lehetetlen úgy, hogy közben a rendszer pénzügyi egyensúlya is biztosítva legyen. A második probléma abból fakad, hogy a felosztó-kirovó társadalombiztosítás az államháztartás része, így a politikai osztály részéről óriási a kísértés arra, hogy durván beleavatkozzon a kényes rendszer működésébe, és egyoldalú intézkedésekkel emelje a nyugdíjakat politikai előnyszerzés végett.
Az első pillér paradigmatikus reformja azt jelenti, hogy minimum erre a két problémára tartósan megnyugtató megoldást találunk.
Az első problémát illetően el kell dönteni, hogy a járulékokat, vagy a járadékokat rögzítjük-e. A svéd névleges járulék-meghatározottságú modell, ahogyan neve is jelzi, a járulékok rögzítése mellett teszi le a garast. Ennek az a logikája, hogy a nyugdíjjárulék jelentősége messze túlmutat magának a nyugdíjrendszernek a fenntarthatóságán. A nyugdíjjárulék, ami szerves része a munkaerő költségének, döntő tényezője a nemzetközi versenyképességnek. Kicsi, nyitott, kiviteltől és beruházásoktól függő gazdaságban ezt emelni csak azért, hogy a nyugdíjkassza egyensúlyban legyen, szinte lehetetlen, de nem is célravezető. Tovagyűrűző hatásainál fogva tehát fontosabb a járulék rögzítése, mint a járadéké. Ezzel együtt viszont el kell fogadni, hogy a járadékok reálértéke egyik évről a másikra akár némileg csökkenhet is, ha és amennyiben a nyugdíjrendszer pénzügyi egyensúlyát rossz üzletmenet, magas munkanélküliség, vagy népmozgalmi apály esetén is meg kívánjuk őrizni.33 A reform tehát tudatosan arra épít, hogy a társadalom felismeri: az állami nyugdíjrendszer pénzügyi stabilitása, fenntarthatósága fontosabb közpolitikai cél, mint az egyes nyugdíjak reálértékének megőrzése.
Ha ez a felismerés beépül a társadalmi köztudatba és a politikai osztály is képes elfogadni, netán értékként hirdetni, akkor szinte magától megoldódik a másik probléma is, sikerül kivenni a nyugdíjat a politika homokozójából.34 A svéd rendszerben nincs választási indítékú nyugdíjemelés, tizenharmadik, netán tizennegyedik havi nyugdíj. Aki ilyet meghirdetne, abban a pillanatban nevetségessé válna. A társadalom tudja, hogy a nyugdíjrendszer hitelessége elsősorban annak fenntarthatóságától függ. Aki ezt kikezdi, azt elutasítják. Bízvást meg lehetne ezt tanulni Magyarországon is. Látjuk tehát, hogy a reformok valóban és elsősorban magatartás- és értékformáló eszközök, és pontosan emiatt, hazánk gazdasági hanyatlást előidéző, de önmagában is romló viselkedéskultúrájának megváltoztatása miatt van rájuk szükség.
Hanyatló kultúránknak az egyik legkórosabb eleme a járandósági felfogás (entitlement culture) ami szerint az állampolgárnak jár minden, az is, amiért soha életében nem fizetett. Nos, ez ellen kell ma leginkább küzdeni.35
1 Lengyelország a kötelező magán-nyugdíjpénztárak rendszerét 1999-ben indította útjára. Még fontosabb azonban, hogy Lengyelország elkezdte az első pillér gyökeres (paradigmatikus) reformját is a svéd mintájú névleges járulék-meghatározottságú (NDC) rendszer bevezetésével.
2 Bokros (2008a)
3 Itt elsősorban a dél-európai fejlődési modell posztkommunista válfajára gondolok. Vö: Bokros (2008c)
4 Lengyelországban és Romániában, a legutóbbi időkig 5% feletti növekedést mértek, nem beszélve Szlovákiáról, amely 2008 első felében még mindig 8% körüli nemzeti jövedelem gyarapodást mutatott fel. Magyarországon 2005-6-ban a növekedés 4% volt, ami 2007-8-ban alig 1%-ra csökkent.
5 Magyarországot ebben a tanulmányban mindig azokhoz a volt szocialista országokhoz viszonyítom, amelyek az új évszázad első évtizedében (2004. május elsején és 2007. január elsején) léptek be az Európai Unióba. Más tanulmányoktól eltérően használom tehát az EU-10 megjelölést. A hagyományos értelmezés szerinti EU-10-ből kihagyom Ciprust és Máltát, de belefoglalom Romániát és Bulgáriát.
6 Érdekes ebből a szempontból Belgium és Bulgária esete. Belgiumban az államadósság nemrégen még a bruttó hazai termék 100%-a felett járt, a külső adósság viszont teljesen elhanyagolható mértékű volt. Mivel a hatalmas államadósságot ezek szerint túlnyomórészt belső megtakarításokkal finanszírozták, a piac sohasem feltételezte, hogy a belga állam csődbe megy. Hiába bukdácsol Belgium egyik kormányválságról a másikra, ennek színtisztán politikai okai és következményei vannak; az állampapírpiac hozamgörbéje meg se rezdül. Ha a belga állam valaha is szétesik, annak egyáltalán nem a hatalmas adósság lesz az oka.
Bulgária 12 évvel ezelőtt magára öltötte a hírneves „valutatábla" (currency board arrangement) pénzpolitikai kényszerzubbonyát, amely sikerének feltétele, hogy az államháztartásnak egyáltalán nem lehet jegybanki hitelt nyújtani, még szigorúbb esetben pedig az államháztartásnak hiánya sem lehet. Bulgária költségvetése tíz éve folyamatosan többletet mutat, függetlenül attól, hogy milyen színű és összetételű kormány van hatalmon. Mivel azonban a magánszektor - mind a vállalatok, mind pedig a lakosság - beruházásai hihetetlen mértékben megnövekedtek, a folyó fizetési mérleg hiánya 2008-ra elérte a bruttó hazai termék 25%-át! Korábban államok sokasága ment már csődbe 10%-ot alig meghaladó folyó fizetési mérleghiány mellett (lásd elsősorban az 1997-es kelet-ázsiai válságot, in: Stiglitz and Yusuf). Bulgária viszont a mai napig elkerülte a legrosszabbat (noha a jelenlegi nehézségek vitathatatlanok).
7 Figyelemreméltó, hogy a hatalmas hitel uniós részét nem az Európai Bizottság folyósította az EU közös költségvetéséből, hanem annak forrása a tagállamok kormányai által összeadott külön stabilizációs alap. Ennek létrehozásában valamint a konkrét magyarországi hitelcsomag összeállításában, és a feltételek kidolgozásában úttörő szerepet játszott Nicolas Sarkozy francia köztársasági elnök, aki 2008. második felében egyszersmind az EU soros elnöki tisztét is betöltötte. Nem hagy nyugodni az a gondolat, hogyha az EU élén nem a közismerten hiperaktív, abszolút pragmatikus és a problémákat azon nyomban megoldani kívánó Sarkozy áll, vajon sikerült volna-e hazánkat megmenteni a fenyegető államcsődtől.
8 A reformok szükségességét - legalábbis az októberi államcsőd-veszélyt megelőzően - bizonyos mértékadó értelmiségi és politikai körökben meglehetősen divatos volt nagyvonalúan megkérdőjelezni. Erről szólt többek között a miniszterelnök augusztusi dolgozata (Gyurcsány, 2008). Legalább ilyen divatos volt hivatkozni Szlovéniára, amely sokak szerint a reformok nélküli kiegyensúlyozott növekedés, a csendes virágzás mintaországa, és amelyik különösebb erőfeszítés, reformok és az ezzel járó politikai és társadalmi viharok nélkül, egyszerű társadalmi közmegegyezéssel az EU-10 közül elsőként bejutott az eurózónába is. Ez a beállítás azonban szokás szerint arra alapoz, hogy a magyar társadalom úgysem ismeri a környező országok közelmúltbeli gazdaság- és társadalomtörténetét. Mert noha való igaz, hogy az egymást követő szlovén kormányok tartózkodtak a gazdasági és társadalmi folyamatokba való radikális beavatkozásoktól, alapvető reformokat azért, ha nem is látványos formában, de szép eredményekkel Szlovénia is bevezetett. (Vö: Mrak/Rojec/Silva-Jáuregui, 2004)
9 Az állami közszolgáltatások romló minősége abszolút és viszonylagos jelleggel is szembeötlő. Abszolút értelemben jobban vitatható, hiszen nincs a közszolgáltatások kimeneti teljesítményének általánosan elfogadott mutatószáma. A viszonylagos romlás az országok rangsorában könnyebben válik egyértelművé.
10 Vö: Bokros (2008b)
11 Közismert, hogy magyar állampolgárságú munkavállalók a régi EU-tagállamok munkaerőpiacának fokozatos megnyitása után sem áramlottak nagy tömegben Nyugat-, Észak-, vagy Dél-Európába - ellentétben a lengyel-balti, és a román-bolgár példával, de hasonlóan a cseh-szlovák-szlovén mintához. Külön elemzést igényelne, hogy miért ennyire kevéssé mozgékony a magyarországi munkavállaló, valamint, hogy ennek vajon a pozitív, vagy a negatív hatásai erősebbek-e. Tény az, hogy emiatt még inkább megnövekszik a jelentősége a hazai munkaerőpiac rugalmasságának, felvevőképessége bővülésének, a munkajövedelmek utáni adózás mértékének stb.
12 A hazai munkaerő nem megfelelő minőségéhez erőteljesen hozzájárul az oktatás és a gyógyítás korszerűtlensége. Közoktatási intézményrendszerünk (az általános és középiskolák hálózata) túlméretezett, elaprózott, így egyszerre alultáplált és túltáplált. Egyre ontja az általánosan gyengén képzett tanulókat, (lásd: PISA-értékelések), akik közül igen kevesen választják és tanulják ki a kétkezi iparos szakmákat. Felsőoktatási intézményhálózatunk vészesen túlméretezett, átlagos teljesítménye, a kibocsátás minősége rendkívül egyenetlen, jellemzően elégtelen. A pályakezdő diplomások körében a munkanélküliség csaknem kétszerese az átlagosnak. Egyetemeink, főiskoláink legalább fele mennyiségi és minőségi alapon egyaránt felesleges. Hihetetlen pazarlás ezeknek nemcsak a fenntartása, hanem sok helyen a fizikai infrastruktúra bővítése, korszerűsítése, ami - válság ide, válság oda - a mai napig változatlan sebességgel folyik.
13 Mint később látni fogjuk, egyáltalán nem biztos, hogy minden területen, illetve teljes mértékben felszámolandó a névleges ingyenesség, noha az efféle finanszírozás mindenütt pazarló és hatékonytalan, ahol a szóbanforgó szolgáltatások iránt túlkereslet merülhet fel. A közjavak és közszolgáltatások névleges ingyenessége azt jelenti, hogy nem kell értük fizetni igenybevételük helyén és annak pillanatában, vagy legalábbis nem azok minősége arányában, és teljes előállítási költségük mértékében. Ez azonban igen nagy szabadságfokkal változtatható. A vizitdíj és a korházi napidíj jó példája lett volna a többcsatornás finanszírozás megerősítésének és a TB-finanszírozás korlátozásának, ha a tragikus kezdeményezésű és kimenetelű 2008. március 9-i népszavazás el nem törli ezeket.
14 Jellemző, hogy amikor Molnár Lajos egészségügyi miniszter kezdeményezésére a kormány az évtizedek óta elkésett, de végre elinduló reform keretében 2007-ben bevezette a vizitdíjat és a kórházi napidíjat, magukat még mindig mértékadónak tekintő baloldali politikusok sem értették, hogy erre miért van szükség. Horn Gyula korábbi miniszterelnök például azon az alapon bírálta a kormányt, hogy az adózás nem lehet a "népnevelés" eszköze. Nem értette meg, hogy a vizitdíjnak és a kórházi napidíjnak pontosan az volt a célja, hogy az állampolgárok érezzék, semmi sincs ingyen és a bízvást jelképes mértékű fogyasztói részhozzájárulás (co-payment) éppen a pazarlás csökkentését, a túlkereslet korlátozását hivatott szolgálni. Pontosan ugyanez mondható el a tandíjról is, ami ezúttal több volt ugyan, mint jelképes, de senki sem szándékozott azt a felsőoktatási intézmények kizárólagos, vagy akárcsak fő bevételi forrásává tenni.
15 Ez a nyilvánosság előtt sohasem hangzik el, de a politikai osztály vezetői magánbeszélgetésekben sokszor elmondják, így immár része lett annak a verseny- és minőségellenes, a népet lebecsülő, cinikus kultúrának, amelynek egyik legfontosabb jellegzetessége az, hogy mindenki mást mond, mint amit gondol.
16 A helyzetet tovább bonyolítja az, hogy aprópénzért, vélt vagy valós politikai előnyökért mindig találni olyan „szakértőket", akik hajlandóak alátámasztani a politikusok legkevésbé értelmes kijelentéseit is. Miután a hazai tudományos közélet is át van itatva a verseny- és minőségellenes értékrenddel, így adott esetben nagyon nehezen áll ellen a szakmai korrupciónak. A társadalom félrevezetése, tudatlanságának gyilkos kihasználása egyáltalán nem a politikai osztály kiváltsága.
17 Megint felhozom példaként a vizitdíjat és a kórházi napidíjat, noha nem vitatható, hogy a reformerők ésszerűen nem számíthattak arra, hogy az Alkotmánybíróság az alkotmányt nyíltan megsértve jóváhagyja a szóbanforgó, kétségtelenül közvetlenül költségvetést érintő kérdésekben a népszavazási kezdeményezést. Felvethető, hogy az egészségügyi reformot a fogyasztói részhozzájárulás bevezetésével kezdeni nem volt helyes lépés, mert ez a nélkül terhelte meg a lakosság zsebét, hogy bármiféle javulás lett volna érzékelhető a szolgáltatás minőségében. Ennek híján a társadalom jelentős része méltán érezhette magát becsapottnak. Úgy tűnt fel, mintha a sokféle egészségbiztosítási járulék és elvonás mellé még egy újabb adót vezet be az állam anélkül, hogy azért cserébe bármit adna. Ennek következtében, valamint a népszavazási kérdések meglehetősen leegyszerűsítő megfogalmazása miatt se nem logikátlan, se nem meglepő, hogy a társadalom többsége elutasította a fogyasztói részhozzájárulás fenntartását mind az egészségügyben, mind pedig a felsőoktatásban.
18 Az információs aszimmetria a gyógyítás veleszületett (immanens) és örök problémája. Az ebből fakadó hátrányokat legfeljebb enyhíteni, semmint megszüntetni lehet. Nem mindegy azonban, hogy a hátrányokat a döntéshozók felismerik, elismerik és hajlandók-e kezelni, vagy éppen ellenkezőleg; erényt csinálnak meglétükből, és olyan intézkedéseket tesznek, amelyek a kínálati oldalnak az információs aszimmetriából fakadó monopóliumát csak tovább erősítik. Ilyen hatása van például annak, amikor a politikusok tagadják a verseny létjogosultságát azon a képmutató alapon, hogy a gyógyítás szentélyében kalmárszellemnek nincs helye. Fontos megérteni, hogy a gyógyításban mindig van verseny, legfeljebb annak iránya rossz: ahelyett, hogy az orvosok versenyeznének a betegekért, a kiszolgáltatott és gyenge alkupozícióval bíró betegek versenyeznek a szolgáltatók kegyeiért. A reformellenesség éppen ezt a hatékonytalan, minőségromboló és szolidaritásellenes, sokszor korrupt versenyt tartósítja.
19 Van olyan egészségügyi finanszírozási rendszer a fejlett világban, amit nem érdekel, hogy ki fizetett, ki nem. Nagy-Britanniában a második világháború után vezették be az ún. Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service) modelljét, amelyben a kormány az egészségügyi kiadások túlnyomó többségét az általános adóbevételekből fedezi. Ennek két hátránya van. Egyrészt a túlkeresletet lényegében semmi sem korlátozza, így a kereslet és a kínálat egyensúlya - különösen a drága és bonyolult szolgáltatások esetében - nem ritkán hosszú sorbanállással jön létre. Ennek folyományaként a társadalom növekvő hányada többlet-magánbiztosítással igyekszik magának és családjának elfogadható, vagy kívánatos szintű ellátást vásárolni. Másrészt mivel a költségvetést évente szavazza meg a parlament, így az egészségügyre fordítható kiadások minden évben élesen és közvetlenül versenyeznek az összes többi költségvetési kiadással. Ez azt eredményezi, hogy adott évben az egészségügyre fordított kiadások - legalábbis viszonylagosan - akár csökkenhetnek is, ami az intézmények finanszírozását esetenként kiszámíthatatlanná teszi. A brit rendszer tehát társadalmi biztonságot (social security) nyújt, de nem társadalombiztosítási (social insurance) alapon. (Az egészségügy finanszírozásának világmodelljeiről lásd: Hsiao -Heller (2007).)
20 Romániában az egészségügy és a nyugdíj mellett a munkanélküliségi segélyezés is társadalombiztosítási alapon, felosztó-kirovó elven történik. Ez nem túl szerencsés megoldás, mert a befizetés és kifizetés éppen ezen a vonalon a legkevésbé szimmetrikus - jó üzletmenetben sok a bevétel és kevés a kiadás, rosszban pedig éppen fordítva -, tehát a munkanélküliségi biztosítási alap csak kivételképpen van egyensúlyban. Ha egy jól körülhatárolható társadalmi célhoz nem rendelhetők címzett bevételek, akkor nem érdemes azt a központi költségvetésből kiszakított, attól elkülönült állami pénzalapból finanszírozni.
21 Hiába volt évekig önkormányzat, az alapok minden évben mutatkozó hiánya esetén sem a munkaadók, sem a munkavállalók képviselői nem kezdeményezték sem a járulékalap, vagy a járulékkulcs növelését, sem a járulékfizetők körének bővítését, sem a járadékosok, sem pedig a szolgáltatások körének szűkítését. Éppen ellenkezőleg. Mindig arra panaszkodtak, hogy a központi költségvetés nem ad elég támogatást. Ha viszont az elkülönült alapoknak folyton kiegészítő támogatásra van szüksége a központi költségvetésből, akkor semmi értelme az elkülönült pénzalapoknak. Az önkormányzás ilyen körülmények között nemcsak értelmetlen, hanem kifejezetten káros. Nagyon fontos, hogy legalább ezt a felesleges intézményt 1998-ban az új kormány egyetlen tollvonással megszüntette.
22 Az Országgyűlés által 2008. február 11-én másodszor elfogadott 2008. (I.) törvény minden hiányossága ellenére mérföldkő lehetett volna a hazai gyógyítás megújítása szempontjából. Rendkívül tragikus, hogy az alig egy hónappal későbbi népszavazási eredmény hatására a reform mögé kínnal-keservvel épített politikai konszenzus olymértékben összeomlott, hogy maga alá temette mindazokat az elképzeléseket, amelyeket a népszavazás nem is érintett, amelyek messze túlnőttek (volna) a fogyasztói részhozzájárulás (vizitdíj, kórházi napidíj) kérdésén. 2008. május 26-án az Országgyűlés a 2008. (I.) törvényt visszavonta.
23 Mint láttuk, ilyenkor is van verseny, de nem a szolgáltatók között a betegekért, hanem fordítva, a betegek között a jó minőségű szolgáltatásokért. Ennek a torz, sőt káros versenynek az irányát meg kell fordítani. Ez utóbbival általában a több biztosítós modell ellenzői is egyetértenek, de a szolgáltatók közötti verseny kialakulását jószerivel a csodától várják. Az elmúlt évek reformvitái során soha nem hangzott el egyetlen érdemi javaslat sem arra, hogy ezt az irányváltást milyen intézkedések fogják kikényszeríteni.
24 A társadalombiztosítást semmiképpen sem lehet megreformálni úgy, hogy eltűnjön ez az automatikus, korlátlan és ingyenes állami kezességvállalás a veszteségek finanszírozására. A társadalombiztosítás - ahogy a neve is jelzi -, az egész társadalmat átfogó kockázatközösség, amely tagjainak, a rendszeres befizetőknek sohasem tagadhatja meg a szolgáltatások nyújtását azon az alapon, hogy most éppen túl sok a beteg, vagy a kevesebbet fizető munkanélküli. (A potyautasoknak bízvást megtagadhatná, de azt sem teszi.) A társadalombiztosítás a fiskális szféra része, amely járulékait adóként kezeli, és adók módjára hajtja be. A befizetésre kötelezett állampolgárnak semmiféle választási lehetősége nincs. Ezért cserébe jár neki az automatikus, korlátlan és ingyenes állami kezességvállalás. Ez része annak a társadalmi szerződésnek, amit a társadalombiztosítás, mint elsősorban nemzedékek közötti, másodsorban nemzedékeken belüli, de mindenképpen szolidaritási alapon legitimmé avatott jövedelem-újraelosztás képvisel.
25 Ezek a korlátozások nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy elkerüljük a gyógyítás szétesését csak a magasabb jövedelműek által hozzáférhető jó minőségű és a többi állampolgár által elérhető jóval rosszabb minőségű szolgáltatásokra. Ez fontosabb érdek, mint a korlátlan választási szabadság, evégett tehát megengedhető a magánbiztosítók vállalkozási és gazdálkodási önállóságának akár nem csekély csorbítása is. Nem lehet azonban elégszer hangsúlyozni, hogy itt az ügyfelek választási szabadságának kétoldalú korlátozása
történik, tehát a beteg is kényszerek közé kerül. Abban nincs választása, hogy köt-e egészségbiztosítást, hiszen kötelező, hanem csak abban, hogy melyik magánbiztosítóval szerződik. (Ez viszont komoly előny a társadalmobiztosításhoz képest.) Abban sincs, hogy mennyit fizet be, mert van egy fix alapdíj, amit jövedelmétől függetlenül be kell fizetnie. Végül nincs korlátlanul szabad és ingyenes orvosválasztás sem, hiszen a magánbiztosítók nem kötnek szerződést minden szolgáltatóval. (Ez azonban ma sem létezik, illetve nem is feltétlenül kívánatos. Vö: Ungár (2008)) 26 Nem mintha ma nem lenne számos olyan orvos, ápoló, akik lelkiismeretes és minőségi munkát végeznek. Nagyon sokan azonban anyagi érdekeik ellenére, nem pedig annak alapján nyújtanak kiváló teljesítményt. Ha a minőségi munka alapja a hálapénz, akkor odavész az erkölcsi fölény az anyagi érdekkel szemben. Ha pedig a jó munkát, a gondos törődést csak hálapénzzel lehet megvásárolni, akkor értelmetlen ragaszkodni a névlegesen ingyenes, hivatalosan alapvetően társadalombiztosítási alapon finanszírozott egészségügyhöz, hiszen nyilvánvalóan úgysem annak logikája szerint, hanem egy azt felülíró, informális és korrupt gépezet törvényei szerint működik a rendszer, vagy legalábbis az olajozza meg az eredeti rozsdás gépezetet... 27 A szolidaritás minden biztosítási rendszer sajátja, hiszen a biztosítás a közös kockázatvállalásra épül.
PIRULA
